Artykuł autorstwa lek. Pauliny Anczykowskiej. Umów się na wizytę.
Otyłość jest chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania i ze
skłonnością do nawrotów. Może również prowadzić do powikłań, wśród których wymienia
się: cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, miażdżycę, niealkoholową
stłuszczeniową chorobę wątroby, zespół bezdechu sennego, przewlekłą chorobę
nerek, zaburzenia płodności, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz część nowotworów
złośliwych. Jak każda choroba ma swoje rekomendacje terapeutyczne oraz określone
wskazania do farmakoterapii.
Wokół leków stosowanych w terapii otyłości narosło wiele mitów i nieścisłości. Z moich
obserwacji gabinetowych wynika, że temat dzieli pacjentów na trzy frakcje. Pierwsza uważa,
że leki są “drogą na skróty”. Uważają, że stosowanie ich jest pozbawione sensu, a uzyskana
w ten sposób redukcja masy ciała jest mniej wartościowa. Druga grupa stosuje leki z chęcią,
ale z różnych powodów bez towarzyszących zmian w stylu życia. Pojawia się u nich
nadzieja, że same leki są wystarczające dla remisji choroby, a czasem dodatkowo
stosowane są bardzo restrykcyjne krótkoterminowe diety. Często ta grupa zgłasza się do
specjalisty z pytaniem, dlaczego leki nie działają. Te dwie grupy i ich wzajemne zarzuty są
najbardziej widoczne. A w tle mamy jeszcze pacjentów, którzy mają wskazania do leków,
stosują je pod okiem specjalisty, z powodzeniem redukują swoją masę ciała i czują się
zagubieni w całym zamieszaniu.
Mówiąc o farmakoterapii w leczeniu otyłości, nie chcę, żeby umknęło najważniejsze.
Niezależnie czy decydujemy się na wprowadzenie leków czy też nie, aby zredukować masę
ciała w zdrowy i racjonalny sposób konieczne jest wprowadzenie pewnych zmian w
dotychczasowym postępowaniu. Pod lupę powinny trafić nawyki żywieniowe, ich
psychologiczne aspekty oraz aktywność fizyczna. Odpowiednie żywienie i sprawiający
przyjemność ruch powinny zawsze stanowić podstawę, a farmakoterapię należy traktować
jako dodatek.
Po co stosować farmakoterapię?
Leki rozważa się zawsze, kiedy nie udaje się osiągnąć oczekiwanych efektów postępowania
niefarmakologicznego pod okiem specjalistów, a zredukowanie masy ciała może przynieść
istotne korzyści zdrowotne. Celem jest również zmniejszenie powikłań, takich jak na
przykład stan przedcukrzycowy. Ze względu na zaburzone odczuwanie głodu i sytości u
pacjentów chorujących na otyłość, a także ich przyzwyczajenia do dotychczasowych porcji
pożywienia, wprowadzenie leków redukuje nieco poziom trudności, z którymi muszą się
zmierzyć w procesie leczenia. Komfort zmniejszenia sygnalizacji głodu i wzmocnienia
uczucia sytości pomaga pacjentom skupić się na zmianach, wprowadzaniu nowych
nawyków w życie i w mniej stresujących warunkach uczyć się nowego funkcjonowania. Leki
można traktować jako pomost, który będzie oparciem dla naszych kroków w drodze do celu.
Jak długo stosować farmakoterapię?
Optymalnie czas leczenia farmakologicznego powinien wynosić powyżej 12 miesięcy, a 6
miesięcy jest całkowitym minimum. Taki czas pozwala na utrwalenie się wprowadzanych
nowych nawyków związanych ze stylem życia. Krótkotrwała farmakoterapia trwająca 3-6
miesięcy nie przynosi długotrwałych korzyści zdrowotnych i nie jest rekomendowana.
Otyłość jest chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z
tendencją do nawrotów. Długość trwania leczenia dostosowuje się zawsze do sytuacji
klinicznej i indywidualnych celów pacjenta.
Kryteria włączenia leków:
Leczenie farmakologiczne (zawsze wraz z interwencjami medycyny stylu życia!) możemy
rozważyć u każdego, u kogo w wyniku dotychczasowego postępowania dietetycznego i
behawioralnego nie uzyskano istotnej redukcji masy ciała i celów terapeutycznych.
Dodatkowo należy spełnić jedno z poniższych kryteriów:
- Dorośli z BMI ≥30 kg/m2
- Dorośli z BMI 27–29,9 kg/m2 plus minimum 1 chorobą związaną z nieprawidłową
masą ciała( np. stan przedcukrzycowy, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia
związane z cholesterolem lub obturacyjny bezdech senny) - Młodzież w wieku ≥12 lat, z masą ciała >60 kg i z otyłością rozpoznaną z
uwzględnieniem wartości BMI określonej dla wieku i płci pacjenta, której osiągnięcie
lub przekroczenie uprawnia do rozpoznania otyłości.
Jakie leki są do wyboru?
● analogi GLP-1 – liraglutyd oraz semaglutyd (zarejestrowany w Europie, w Polsce
preparat z dawkowaniem stosowanym w leczeniu otyłości wciąż niedostępny).
GLP‑1 jest hormonem żołądkowo‑jelitowym wydzielanym w odpowiedzi na bodźce
odżywcze. Leki zawierające ten hormon stymulują wydzielanie insuliny w zależności
od stężenia glukozy, hamują wytwarzanie glukagonu, spowalniają opróżnianie
żołądka i wywołują poposiłkową sytość. Dodatkowo działając w odpowiednich
obszarach naszego mózgu wzmacniają dodatkowo sygnały sytości i osłabienie
sygnałów głodu. Receptory dla analogów GLP‑1 są obecne także w innych
lokalizacjach niż układ pokarmowy i mózg, m.in. w trzustce, wątrobie, sercu,
naczyniach układu krążenia, tkance tłuszczowej, mięśniach szkieletowych oraz w
układzie immunologicznym. Przez to ich działanie ma potencjalnie więcej korzyści
poza efekty wynikające jedynie ze zmniejszenia masy ciała. Lek zdecydowanie
preferowany w przypadku stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy oraz schorzeń
układu sercowo-naczyniowego.
● preparat złożony naltreksonu z bupropionem – oba składniki działają ośrodkowo
na centralny układ nerwowy. Naltrekson jest antagonistą receptora opioidowego
(stosowany dotąd w leczeniu uzależnień od alkoholu i opiatów), a bupropion jest
nieselektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny oraz
antagonistą acetylocholinergicznych receptorów nikotynowych (leczeniu ciężkich
epizodów depresji oraz podczas leczenia uzależnienia od nikotyny). Lek ma działanie
zwiększające uczucie sytości oraz zmniejszające apetyt (ochota lub silna potrzeba
spożywania konkretnych produktów lub pokarmów).
● orlistat – długo działający inhibitor lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym.
Mechanizm działania polega na istotnym zmniejszeniu wchłaniania tłuszczu
zawartego w pożywieniu, co prowadzi do zmniejszenia liczby przyswajanych kalorii.
Orlistat nie wpływa na mechanizmy regulacji głodu i uczucia sytości. Może prowadzić
do niedoborów żywieniowych. Uznany jako lek 3. wyboru w farmakologicznym
leczeniu otyłości.
Należy jednak pamiętać, że o wskazaniach, przeciwwskazaniach i włączeniu
odpowiedniego leczenia decyduje lekarz.
Źródła:
1/ Bąk-Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P., et. al: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na
otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd. specj.; maj 2022
2/ Mamcarz A., Ostrowska L., Bogdański P., Otyłość i jej powikłania, PZWL, Warszawa, 2021.